I. Votre nom

Nom
Prénom

II. Vos préférences

Où préférez-vous recevoir votre courrier?
(Exemple: Magazine)
à domicile au travail

Langue de correspondence préférée?
angais français

Courriel à utiliser en 1er lieu
No de téléphone à utiliser en 1er lieu

III. Vos coordonnées à domicile

Adresse et rue
Ville
Province
Code Postal

IV. Vos coordonnées au travail

Organization name
Position
Address
City
Province

V. Nous avons besoin de ces informations afin de confirmer votre identité

Année d' obtention de diplôme
Diplôme
Date de naissance (facultatif)(dd/mm/yyyy)